Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Хронический бескаменный холецистит

Оглавление диссертации Кобилов, Кобилджон Кенджаевич :: 2004 :: Душанбе

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Распространенность, этиопатогенез и клиническая характеристика хронического бескаменного холецистита.7

1.2. Диагностические возможности и принципы терапевтического и хирургического лечения хронического бескаменного холецистита.13

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.25

2.2. Краткая характеристика методов исследования.27

Глава III. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований ХБХ.

3.1. Клинико-лабораторные методы исследования.33

3.2. Исследование физико-химических свойств желчи.34

3.3. Исследование желчных кислот.40

3.4. Микробиологическое исследование.43

3.5. Рентгенологическое исследование.45

3.6. Ультразвуковое исследование.51

Глава IV. Лечение хронического бескаменного холецистита.

4.1. Консервативные методы лечения ХБХ.60

4.2. Показания к хирургическому лечению ХБХ.68

4.3. Хирургическое лечение ХБХ.71

Глава V. Оценка отдаленных результатов лечения хронического бескаменного холецистита.

5.1. Отдаленные результаты консервативного лечения ХБХ.79

5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения ХБХ.85

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кобилов, Кобилджон Кенджаевич, автореферат

Заболевания желчевыводящих путей (ЖВП) являются одним из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы. Среди этих заболеваний особое место занимает-хронический бескаменный холецистит (ХБХ). По данным различных авторов (9,33,44,100,149,151,159), больные с ХБХ составляют от 3,5 до 30 % по отношению к общему числу больных с хроническими заболеваниями желчных путей, 7-9 % к числу больных, которым произведена холецистэктомия.

ХБХ является наиболее благоприятной почвой для развития желчнокаменной болезни (8,32,158,161) и чаще встречается у лиц -молодого возраста, поэтому имеет не только медицинское, но и социальное значение (31,57,184).

Проблема изучения этиопатогенеза ХБХ остается актуальной. Ведущее место в возникновении ХБХ занимает инфекционный фактор (17,22,51,54,69). Однако, только присутствие микроорганизмов не может стать причиной воспаления желчного пузыря (24,39,162). Условием для роста и развития микроорганизмов является застойное явление в желчном пузыре (29,46,157,177). Среди других причин развития ХБХ отмечают нарушение липидного обмена, режима питания и дисгормональные расстройства (25,78,57,168,176).

Несмотря на достижение в области- диагностики заболеваний гепатобилиарной системы, существующие методы диагностики ХБХ не всегда дают объективную характеристику состояния ЖВП, печени и других смежных органов. Информативность рентгеноконтрасных методов исследований при ХБХ составляет 42 % (58,130,196) информативным методом диагностики ХБХ является ультразвуковое ои" исследование (УЗИ) (35,53,58,130,214). В последнее время с усовершенствованием ультразвуковых приборов УЗИ чаще стали использовать для определения функционального состояния желчного пузыря (6,58,). Несмотря на эти способы оценки функциональной активности желчного пузыря недостаточно разработаны и требуют дальнейшего усовершенствования.

Вопрос о выборе тактики лечения при ХБХ является нерешенным и спорным. Критерии показаний и противопоказаний к консервативному и хирургическому лечению ХБХ окончательно не разработаны (57,78,200). Существующие критерии показаний к хирургическому лечению ХБХ имеют ограниченный и относительный характер (45,101,200) своевременное и целесообразное оперативное лечение ХБХ обеспечивает высокие показатели хороших отдаленных результатов. Однако процент неудовлетворительных отдаленных результатов остается высоким и колеблется от 5 % до 20 % (47,57). Следует отметить, что проблема изучения роли микробных факторов в изменении химизма желчи и патогенезе .ХБХ, усовершенствование существующих методов определения степени функциональных расстройств желчного пузыря, разработка критериев показаний и противопоказаний к консервативному или хирургическому лечению при данной патологии является назревшей и актуальной.

Таким образом, вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения ХБХ до настоящего времени остаются в значительной мере дискутабельными, нерешенными и требуют дальнейшего изучения и усовершенствования.

Улучшение диагностики и комплексного лечения хронического бескаменного холецистита.

1. Изучить особенности клинического течения ХБХ.

2. Оценить роль клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике ХБХ.

3. Изучить роль неклостридиальной анаэробной инфекции в этиопатогенезе ХБХ.

4. Выработать критерии показаний и противопоказаний к хирургическому и терапевтическому лечению ХБХ.

5. Оценить эффективность терапевтического и хирургического лечения ХБХ.

На основании изучения результатов проведенных клинических исследований установлено, что наряду с общеизвестными факторами, вызывающими воспалительный процесс желчного пузыря, особую роль играют неклостридиальные анаэробные микроорганизмы. Исследования показали, что при некоторых функциональных нарушениях толстого кишечника и недостаточности баугиниевой заслонки отмечается избыточная микробная колонизация тонкой кишки с последующим распространением её в верхние отделы ЖКТ и ЖВП - феномен транслокации бактерий. Доказано, что метаболизм этих микробов приводить к нарушениям концентрации и соотношения основных ингредиентов желчи.

Разработан новый, простой и информативный способ ультразвуковой диагностики функциональной способности желчного пузыря при ХБХ (Рац. удостворение №2083, выд. ТГМУ).

Проведена патогенетически обоснованная консервативная терапия ХБХ препаратами галстена, одестон и мотилиум в зависимости от дискинетических расстройств желчного пузыря с учетом дисфункции органов гепатобилиодуоденальной зоны и толстого кишечника.

Впервые установлено, что феномен транслокации бактерий является показателем стойких нарушений функции желчного пузыря и баугиниевой заслонки, который наряду с общепринятыми показаниями к оперативному лечению ХБХ, может служить важным критерием в выборе дальнейшей тактики лечения.

Практическое значение работы

Разработана и усовершенствована диагностика моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных ХБХ ультразвуковым методом, которая позволяет дифференцировать различные формы дисфункции желчного пузыря.

Изучена роль неклостридиальной анаэробной инфекции в изменении физико-химических свойств желчи и развитии воспалительного процесса в желчном пузыре. Учитывая прямую корреляционную связь между степенью обсеменения неклостридиальных анаэробов и сократительной способностью желчного пузыря, необходимо в плане терапии больных ХБХ включить препараты, улучшающие функции желчного пузыря, и антибиотики с учетом их чувствительности.

На основании изучения результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования разработаны показания и противопоказания к консервативному и хирургическому лечению ХБХ.

С целью профилактики постхолецистэктомического синдрома функционального генеза проведена целенаправленная консервативная терапия с учетом типа дискинезии желчного пузыря в непосредственном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для оценки моторно-эвакуаторной способности желчного пузыря при ХБХ необходимо проводить динамическую эхохолецистографию, так как выбор дальнейшего лечения при данной патологии зависит от типа и степени дискинетических расстройств желчного пузыря.

2. В этиопатогенезе ХБХ, кроме застойных явлений в желчном пузыре, нарушений липидного обмена и аэробных микроорганизмов, ведущее место занимает неклостридиальная анаэробная инфекция.

3. Основным методом лечения ХБХ является консервативное лечение, которое должно проводиться с учетом типа дискинезии ЖВП, функции печени, поджелудочной железы и толстой кишки. Антибактериальная терапия должна проводиться с учетом чувствительности микробов к антибиотикам.

4. Показания к хирургическому лечению ХБХ должны быть строго дифференцированными. Наряду с общепринятыми показаниями к оперативному лечению ХБХ, феномен транслокации бактерий как показатель стойких нарушений химизма желчи и сократительной деятельности желчного пузыря может служить важным критерием выбора хирургической тактики при данной патологии.

5. Операцией выбора при ХБХ является холецистэктомия и, с учетом сопутствующих патологии, целесообразно проводить корригирующие операции на смежных органах пищеварительного тракта.

6. В послеоперационном периоде необходимо продолжать консервативное лечение, направленное на улучшение функции печени, сфинктера Одди, поджелудочной железы и двенадцатиперстной и толстой кишки.

Внедрение результатов работы

Результаты комплексного обследования и лечения больных с хроническим бескаменным холециститом внедрены в практической деятельности хирургических отделений ГКБ №5 им. Академика К.Т. Таджиева и ГКБ СМП г.Душанбе.

Основные положения диссертации доложены на 50-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2002); X - юбилейной научно - практической конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003); заседании Республиканской экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам МЗ РТ (Душанбе, 2004).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 журнальных статьи, изданы методические рекомендации. Имеются 4 рационализаторских предложений.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,