Скелетное вытяжение. Ключевский В.В

В книге представлены основные принципы применения и организационное обеспечение скелетного вытяжения. Изложены частные вопросы, скелетного вытяжения при переломах бедра, голени, плеча, позвоночника, таза, множественных переломах ребер.

В. В. Ключевский, 1991 г.

В настоящее время выделяют 4 основных метода лечения переломов и вывихов — гипсовые повязки, постоянное вытяжение, очаговый накостный и внутрикостный остеосинтез и чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Лечение гипсовыми повязками широко распространено в качестве самостоятельного метода и завершающего после постоянного вытяжения и нестабильного остеосинтеза. Достоинство гипсовых повязок продемонстрировано не одним поколением военных хирургов при оказании помощи раненым. Не умаляя роли этого метода в лечении закрытых и открытых переломов, надо непременно указать и на отрицательные стороны. Это, во-первых, необходимость обездвиживания ближайших к поврежденному сегменту суставов. Местная гипокинезия поврежденной конечности приводит часто к тромбозу глубоких и поверхностных вен с последующей недостаточностью венозного кровообращения, атрофии мышц и контрактурам суставов. Следствием длительной иммобилизации гипсом, во-вторых, являются остеопороз и трофические расстройства в результате нарушения кровообращения в мышцах и нервных стволах. В некоторых случаях это, наконец, замедленная консолидация перелома из-за неполноты обездвиживания отломков, особенно при высоких переломах бедра и голени. Перечисленные отрицательные качества гипсовой повязки являются причиной длительного восстановления функции поврежденной конечности и, соответственно, длительных сроков нетрудоспособности [Охотский В. П., Титов С. В., 1987].

Метод постоянного вытяжения когда-то называли еще и функциональным методом. Его основное преимущество перед другими — возможность излечить закрытый перелом закрытым способом. Вытяжение не обеспечивает полного сопоставления и полной неподвижности отломков, но они хорошо срастаются из-за невмешательства травматолога в естественный процесс регенерации перелома — не удаляется гематома, не повреждаются дополнительно, как при очаговом остеосинтезе, надкостница, мышцы и сосуды. Регенерацию стимулирует и постоянное растяжение отломков и окружающих тканей (от-

крытый Г. А. Илизаровым закон стимуляции регенерации за счет напряжения растяжением). Однако для сокращения числа дней пребывания больного в стационаре функциональный вариант постоянного вытяжения был модернизирован и заменен так называемым комбинированным методом, когда после появления признаков сращения на конечность накладывалась гипсовая повязка с иммобилизацией близлежащих суставов. После снятия такой повязки начиналось восстановление функции поврежденной и обездвиженной конечности. Сроки нетрудоспособности затягивались до 6—8 мес, а при лечении переломов бедренной кости часто формировалась разгибательная контрактура коленного сустава, требующая иногда даже оперативного лечения. Другими недостатками метода постоянного вытяжения являются: многонедельный постельный режим пациента и связанная с этим общая и местная гиподинамия; многопредметность создаваемых систем, особенно при использовании так называемого свободного вытяжения; значительное ограничение внутрибольничной транспортировки больного и невозможность транспортировки на вытяжении в другие лечебные учреждения.

Метод очагового накостного и внутрикостного остеосинтеза позволяет точно сопоставить концы отломков. Однако фиксация болтами, шурупами, пластинами, спицами.непрочная, поэтому после операции возникает необходимость в дополнительной внешней иммобилизации отломков гипсовой повязкой до сращения перелома. Прочный остеосинтез стержнями обеспечивает возможность движений в суставах поврежденной конечности и опору на нее до срастания перелома, но повреждение надкостницы, мышц и внутрикостного кровообращения при открытом остеосинтезе всегда было причиной замедления регенерации костной ткани. Нагноение послеоперационной раны и остеомиелит приводили к длительной инва-

Значительные преимущества имеет закрытый остеосинтез стержнями диафизарных переломов. Этот метод был предложен Г. Кюнчером (1950). В нашей стране он внедрялся Я. Г. Дубровым, А. Н. Беркутовым, а позднее В. П. Охотским (1968), А. Г. Суваляном (1987), М. Я. Баскевичем (1988). Однако во многих лечебных учреждениях нет электронного преобразователя в операционной, специальных индустриальных аппаратов для репозиции, гибких сверл для создания капала в отломках под стержень и специальных проводников, что затрудняет широкое внедрение этого метода.

Унифицированные приемы закрытого остеосинтеза диафиифпых переломов титановыми стержнями прямоугольного се-

чения детально разработаны на кафедре травматологии Ярославского медицинского института и широко применяются во многих травматологических клиниках нашей страны [Митюнин Н. К., 1972; Суханов Г. А., 1974; Джурко А. Д., 1987; Зверев Е. В. и Ключевский В. В., 1988].

Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Калнберза, Волкова—Оганесяна, Ткаченко и др. имеет существенные преимущества перед другими методами и приемами лечения переломов. При использовании чрескостного остеосинтеза не нарушаются процессы репаративной регенерации кости, соединяются периоды сращения и восстановления функции поврежденной конечности. Метод завоевывает все большее число сторонников и в экстренной травматологии, и при лечении последствий переломов — несращений, дефектов костей, остеомиелитов, и, особенно, при лечении многих ортопедических заболеваний. Травматологи, владеющие чрескостным остеосинтезом во всех мелочах и деталях, получают отличные и хорошие результаты у большинства больных. Основным недостатком метода является постоянно существующая угроза инфицирования околоспицевых ран, развития флегмон, остеомиелитов (спицевых), пролежней. Значительные трудности испытывают врачи при лечении аппаратами внешней фиксации переломов бедра и предплечья. Больные нуждаются в постоянном наблюдении травматолога — специалиста по внеочаговому чрескостному остеосинтезу и в стационаре, и амбулаторно. К недостаткам надо отнести и значительную стоимость аппаратов для внешней фиксации, быструю изнашиваемость их деталей, а также большой расход спиц.

Среди травматологов бытует мнение, которое порой высказывается на съездах и конференциях, что в практической работе врачи должны использовать те методы и приемы лечения, которые они лучше знают и которые в их руках дают наилучшие результаты. Мы не согласны с этим. На первое место надо ставить интересы больного и социально-экономическую значимость лечения. Надо развивать функциональные методы, исключающие необходимость длительной иммобилизации конечности гипсовой повязкой, позволяющие рано нагружать поврежденную конечность, соединяя периоды сращения перелома и восстановления функции поврежденной конечности. К таким методам относятся в настоящее время чрескостный ком- прессионно-дистракционныйостеосинтез, накостныйостеосинтез мощными пластинами, закрытый и открытый стабильный остеосинтез стержнями, постоянное вытяжение, заканчиваемое без традиционной гипсовой повязки.

К сожалению, надо признать, что за последние три Десятилетия значительно утрачена культура лечения переломов вытяжением. Оно во многих лечебных учреждениях упрощено до примитивизма: при переломе бедренной кости оно осуществляется только скелетной тягой за бугристость большеберцовой кости без клеевого вытяжения за голень; при переломах костей голени — только скелетное вытяжение за пяточную кость без накожного вытяжения за бедро. Такое вытяжение заведомо не может обеспечить репозицию. Невыполнение (как снеобязательных») принципов относительно простого метода отрицательно влияло на систему лечения переломов в целом: необоснованно расширялись показания к внутреннему