Применение препаратов с антифибринолитическим действием для профилактики и лечения акушерских кровотечений

При физиологически протекающей беременности возрастает уровень ингибиторов активаторов плазминогена (PAI-1) и снижение тканевых активаторов плазминогена (t-PA), увеличивается уровень активированного тромбином ингибитора фибринолиза — TAFI (thrombin activatable fi brinolysis inhibitor), что наряду с другими изменениями в системе гемостаза (рост концентрации факторов свертывания, снижение уровня антитромбина III, протеина С, протеина S) обеспечивает надежный гемостаз в родах.

При патологических состояниях, таких как преждевременные роды, тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром, жировая дистрофия печени, отслойка плаценты, антифосфолипидный синдром, этот баланс может смещаться в сторону активации тканевых активаторов плазминогена (t-PA) с развитием гиперфибринолиза. В активацию системы протеолиза и фибринолиза свой вклад вносит развитие системной воспалительной реакции (СВР), характерной для осложненной беременности.

Согласно международным рекомендациям и больничным соглашениям, пациентам с риском массивных кровотечений назначают свежезамороженную плазму, концентраты факторов свертываемости крови (фибриноген, VII активированный рекомбинантный фактор) и антифибринолитические препараты. В мировой клинической практике для уменьшения объема кровопотери используют лекарственные средства, блокирующие избыточный фибринолиз, — антифибринолитические препараты. Эффективность и безопасность этих средств подтверждена данными доказательной медицины. В частности, в систематическом обзоре ассоциации Кохрана (2007) по результатам 211 рандомизированных контролируемых исследований (20 781 участник) показано: ингибиторы фибринолиза значительно уменьшают объем кровопотери и потребность в трансфузиях, их использование не сопровождается повышением частоты тромботических осложнений.

К таким средствам относятся апротинин и транексамовая кислота.

Апротинин — поливалентный ингибитор протеаз. Фармакологические свойства:? обратимость действия при снижении концентрации (необходима поддерживающая терапия с соблюдением кратности введения), рис. 2; аллергогенные эффекты, в 5 % — анафилаксия.?

Транексамовая кислота — синтетическая аминокислота, конкурентный ингибитор плазминогена, блокирующий его лизин-связывающие участки (рис. 3). По механизму действия транексамовая кислота подобна ε-аминокапроновой кислоте, но превосходит ее по эффективности в 20–30 раз.

Транексамовая кислота блокирует лизин-связывающие участки в плазминогене, в результате чего плазминоген не может связаться с фибрином. Из-за невозможности связаться с фибрином плазминоген не может активироваться посредством плазминогенного активатора, т. к. эта активация возможна только в состоянии, когда плазминоген и активатор плазминогена связаны с фибрином. Небольшое количество плазмина тем не менее образуется. Транексамовая кислота также связывается с плазмином.

Плазмин-транексамовый комплекс быстро инактивируется а2-антиплазмином и а2-макроглобулином. Свободные молекулы активатора плазмина подавляются ингибиторами активатора.

Преимущества транексамовой кислоты:

прочность связи с лизин-связывающими участками плазминогена, устойчивый эффект;
способность блокировать не только плазминоген, но и уже образовавшийся плазмин;
стимуляция синтеза коллагена, благодаря которой увеличивается эластичность фибринового сгустка;
возможность орального использования;?- хорошая переносимость;?- экономическая целесообразность.?

Особенностью транексамовой кислоты, в отличие от других гемостатических средств, является низкий риск тромботических осложнений. Еще в 60-х годах прошлого столетия исследования, проведенные в Скандинавии, показали, что за период свыше 19 лет на примере 238 тыс. женщин не отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем среди пациенток того же возраста. Очень важно, что подавление образования кининов и других активных пептидов транексамом оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие.

Эффективность транексамовой кислоты напрямую связана с выбором адекватной дозы препарата. Для 80%-го подавления тканевого активатора плазминогена необходима концентрация транексамовой кислоты в плазме 10 мг/л. Высокоэффективная терапевтическая концентрация транексамовой кислоты в плазме составляет 18–20 мг/л. Для получения данной концентрации препарата в плазме крови требуется внутривенное введение 15 мг/кг препарата.

При пероральном приеме терапевтическая концентрация высокой силы достигается из расчета 25 мг/кг. При пероральном приеме максимальная концентрация достигается через 3 часа.

Антифибринолитическая активность в тканях сохраняется 17 часов, в плазме — до 7–8 часов. Выводится с мочой. Основной путь — гломерулярная фильтрация. Выведение может быть удлинено у пациентов с почечной недостаточностью.

Нет данных о том, что транексамовая кислота оказывает побочное влияние на функцию печени и обладает тератогенным или канцерогенным влиянием. Не отмечены сколько-нибудь значимые побочные действия препарата.

Важно отметить, что гемостатический эффект транексамовой кислоты был подтвержден при таком серьезном осложнении беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Скандинавские исследователи проводили лечение транексамовой кислотой беременных с преждевременной отслойкой плаценты в течение 1–12 недель (в зависимости от срока беременности) с положительным результатом. Применение этого эффективного антифибринолитического средства позволяет сохранить беременность и родить здорового ребенка.

Транексамовая кислота может быть рекомендована к использованию на догоспитальном этапе для лечения кровотечений во время беременности (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты), а также в раннем послеродовом периоде (при атонии матки) в дозе 1000 мг в/в болюсно.

Накоплен опыт использования транексамовой кислоты для специфической профилактики и лечения акушерских кровотечений у женщин:

маточные кровотечения различного генеза, в том числе после родов и абортов;?
третьи и более роды;?
хронический ДВС-синдром, гестоз, аутоиммунные процессы;
клинические и анамнестические маркеры коагулопатий, состояние изокоагуляции;?
использование антиагрегантов и ингибиторов тромбина во время беременности;?
крупный плод, многоводие, многоплодие;?- предлежание плаценты;?- аборты и выкидыши в анамнезе;?
беременность на фоне миомы матки.?

Профилактику послеродовых кровотечений предлагается осуществлять по следующему протоколу:?

в начале I периода родов (или за 30 минут до операции кесарева сечения) — 15 мг/кг транексама на 200 мл физ. р-ра в/в;?
в группе высокого риска –15 мг/кг транексама на 200 мл физ. р-ра в/в в начале I периода родов, затем per os по 500 мг каждые 4 часа, переходя на пероральный прием в послеродовом периоде;?

при оперативном родоразрешении беременных группы высокого риска развития кровотечений целесообразно вводить транексам в дозе 15 мг/кг транексама на 200 мл физ. р-ра в/в, за 30 минут до кожного разреза.?

Такая схема позволяет поддерживать эффективную концентрацию препарата в крови на уровне 30–50 мкг/мл.?Нами проведена оценка эффективности препарата Тренакса для профилактики и лечения кровотечений у 12 рожениц, находившихся в родильном отделении Актюбинской областной больницы. По паритету все женщины были повторнобеременными, из них: 2 первородящие (17 %), 10 рожениц повторнородящие (83 %). У 11 рожениц (92 %) анамнез отягощен медицинскими абортами (от 1 до 4 абортов). Возраст женщин: 22–25 лет — 25 %, 37–41 год — 75 %.

Все женщины родоразрешены оперативным путем. Показания к кесареву сечению:

обструктивные роды — 5 (42 %);
начало родовой деятельности у женщин с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения — 3 (25 %);
нарушение состояния плода в родах — 2 (17 %);?
хориоамнионит — 1 (8 %);?
множественная миома матки — 1 (8 %).

?Тренакса вводилась интраоперационно внутривенно болюсно в дозе 500–1000 мг для профилактики, в дозе 1500 мг для лечения акушерских кровотечений.

Объем выполненных оперативных вмешательств:?

кесарево сечение — 8 (67 %);?
кесарево сечение и консервативная миомэктомия — 3 (25 %);?
кесарево сечение с последующей субтотальной гистерэктомией без придатков — 1 (8 %).?

Объем кровопотери в родах определялся у каждой пациентки гравиметрическим методом. Объем интраоперационной кровопотери составил: 600–800 мл — 83 %; более 1000 мл — в 2 случаях (17 %) (у роженицы с субтотальной гистерэктомией без придатков и у роженицы с варикозным расширением вен придатков матки).

Во всех случаях состояние женщин не нарушалось, признаков страдания гемодинамики не было, стандартная терапия по остановке кровотечения и восполнению ОЦК была эффективной.

Таким образом, антифибринолитические препараты являются мощным резервом в лечении акушерских кровотечений. Профилактика препаратом антифибринолитического действия — Тренаксой — является эффективным способом ограничения интра- и послеоперационной кровопотери.

Тренакса — эффективное антифибринолитическое средство без серьезных побочных действий.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎