Симптомы, лечение и алгоритм неотложной помощи при почечной колике у женщин и мужчин

Частота образования камней в собирательной системе почек (чашечки, лоханка) зависит от географического, климатического, этнического, генетического факторов, а также от диетических предпочтений в популяции. Частота встречаемости мочекаменной болезни колеблется от 1 до 20%.

У одного из восьми мужчин (12%) и у одной из шестнадцати женщин (7%) с мочекаменной болезнью на протяжении жизни возникает почечная колика. Вероятность приступа повышается вдвое при наличии нефролитиаза у ближайших родственников.

Вероятность повторного приступа после первого эпизода составляет 14% в течение первого года, 35% и 52% в течение следующих 5 и 10 лет соответственно.

1. Как возникают боли при почечной колике?

К возникновению болей приводит смещение камней из чашечек и лоханки почки в мочеточник, что сопровождается частичной или полной его закупоркой и нарушением оттока мочи.

В результате миграции конкремента давление в просвете лоханки нарастает, происходит ее растяжение, жидкость поступает в межклеточное пространство паренхимы почки. Отек паренхимы и растяжение капсулы почки приводят к характерным болям: пациента беспокоят боли в области поясницы, которые могут отдавать вниз.

Интенсивность приступа определяется болевым порогом пациента, скоростью нарастания и степенью закупорки мочеточника. Выход камня в мочевой пузырь и нижние мочевыводящие пути сопровождается облегчением болевого синдрома, в то время как его заклинивание в местах физиологического сужения мочеточника приводит к усилению болей и ухудшению общего состояния пациента.

Как правило, мигрирующий конкремент, вызывающий частичную закупорку, вызывает более выраженный болевой синдром, чем фиксированный.

Нарастающий отек способствует увеличению лимфатического и венозного оттока от почки, что несколько понижает давление внутри просвета лоханки и приводит к некоторому ослаблению болей.

В самом начале приступа расширение лоханки стимулирует сокращение мускулатуры (перистальтику) мочеточника. Спустя сутки перистальтика понижается, что также ведет к некоторому снижению давления в лоханке и облегчению состояния больного.

В течение первых 90 минут после появления обструкции происходит расширение приводящих артериол, что сопровождается повышением почечного кровотока.

В течение последующих 5 часов наблюдается понижение почечного кровотока одновременно с нарастанием давления в лоханке почки над местом блока. Далее давление в лоханке несколько понижается за счет усиления лимфатического оттока, ослабления перистальтики (сокращения мускулатуры) мочеточника и уменьшения притока крови к почке.

2. Что провоцирует приступ?

Нередко приступу почечной колики предшествует эпизод перегревания (баня, сауна), употребления алкоголя, избыточной физической нагрузки. Факторы риска мочекаменной болезни закономерно повышают вероятность возникновения почечной колики. К ним относятся:

1. 1 Ожирение.
2. 2 Обезвоживание, гиперконцентрация мочи (суточный объем мочи менее 1 литра приводит к повышению вероятности формирования уролитов).
3. 3 Если у пациента ранее были конкременты в мочевыделительной системе, то вероятность их повторного возникновения в течение 5 лет – 30-40%.
4. 4 Мочекаменная болезнь у ближайших родственников. Развитие мочекаменной болезни может быть обязано ряду генетических факторов.
5. 5 Аномалии строения органов мочевыделительной системы (подковообразная почка, удвоение, стриктуры мочеточника, везикоуретеральный рефлюкс).
6. 6 Ряд сопутствующих заболеваний может приводить к формированию конкрементов в чашечках и лоханках почек и развитию почечной колики (гиперпаратиреоидизм, тубулярный почечный ацидоз, миелопролиферативные заболевания, хроническая диарея на фоне колита).

3. Симптомы почечной колики

Рисунок 1 – Локализация болей при почечной колике

Почечная колика имеет типичную клиническую картину:

1. 1 Острое начало, сильные боли в области поясницы, с иррадиацией в паховую область. Боли первоначально могут возникать в месте соединения позвоночника с 12 ребром, отдавать в бок, спускаться вниз по ходу мочеточника в область паха, промежности, мошонки, половых губ.
2. 2 Нередко между приступами наступает период полного разрешения болевого синдрома.
3. 3 Больной постоянно меняет свое положение, мечется, встает, садится, ложится, ходит из стороны в сторону.
4. 4 Пациент может жаловаться на учащенное, болезненное мочеиспускание (выход конкрементов через уретру сопровождается ее повреждением). Возможны жалобы на снижение частоты мочеиспускания и уменьшение общего объема суточной мочи (причина - блок почки).
5. 5 Тошнота, рвота. После рвоты пациент может отмечать кратковременное облегчение.
6. 6 При присоединении вторичной инфекции пациент может жаловаться на повышение температуры, озноб, потливость. Появление постоянных тупых, распирающих болей в области поясницы на стороне поражения в сочетании с симптомами интоксикации указывает на развитие пиелонефрита, пионефроза.
7. 7 Иногда приступ почечной колики сопровождается макрогематурией (окрашиванием мочи в красный цвет за счет примеси крови).

4. Алгоритм диагностики и лечения пациента

При возникновении симптомов, напоминающих почечную колику, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью: вызвать на дом бригаду скорой медицинской помощи.

1. 1 В домашних условиях до приезда скорой можно принять 2 таблетки Но-Шпы, запив их водой.
2. 2 При подозрении на почечную колику нельзя заниматься самолечением. Небольшие дозы алкоголя, горячая ванна позволяют снять спазм гладкой мускулатуры мочеточников, это в определенных обстоятельствах способствует изгнанию камней в мочевой пузырь. Однако, в большинстве случаев самолечение приводит к заклиниванию конкремента и полной закупорке мочеточника.

Первая помощь при почечной колике оказывается бригадой скорой помощи и заключается в постановке предварительного диагноза на основании жалоб пациента, анамнеза, данных мануального обследования.

Линейная бригада купирует болевой синдром и доставляет пациента в стационар, специализирующийся на урологических заболеваниях. Препараты и схемы их применения приведены в таблице 2.

Первый приступ при неосложненном течении иногда лечится врачами скорой помощи на дому, а больного не госпитализируют. Если боли возникают повторно, необходимо снова обратиться за медицинской помощью. При повторном приступе больного, как правило, госпитализируют в урологический стационар.

Пациента доставят в приемный покой в следующих случаях:

1. 1 При сомнении в диагнозе, когда требуются дополнительные обследования, консультации смежных специалистов (уролога, хирурга, гинеколога).
2. 2 При беременности.
3. 3 При осложненном течении приступа.
4. 4 При наличии сопутствующей патологии.
5. 5 При повторении приступа за последние сутки.

Пациента госпитализируют в следующих ситуациях:

1. 1 Для дополнительного обследования и наблюдения дежурным персоналом.
2. 2 При сохранении болевого синдрома и отсутствии эффекта от адекватного обезболивания.
3. 3 При наличии лихорадки.
4. 4 При подозрении на наличие обструкции обоих мочеточников.
5. 5 При острой почечной недостаточности.
6. 6 Приступ почечной колики в единственной почке.

При поступлении в приемное отделение пациента осматривает врач-уролог и назначает ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Действия врача приемного покоя при почечной колике включают: сбор анамнеза заболевания, уточнение жалоб и анамнеза, осмотр и мануальное обследование.

При почечной колике живот мягкий, безболезненный при поверхностной пальпации. Глубокое нажатие на живот в области обструкции может сопровождаться усилением болей.

При поколачивании по пояснице на стороне поражения, как правило, боли усиливаются (положительный симптом поколачивания).

АнализВозможные результаты Общий анализ мочиПовышение числа эритроцитов, лейкоцитов, наличие солей и их кристаллов Общий анализ кровиПовышение СОЭ, лейкоцитоз Биохимический анализ кровиПовышение уровня мочевины и креатинина, высокий СРБ Бакпосев мочиВыявление уропатогенных микроорганизмов и оценка их чувствительности к антибиотикам КоагулограммаОценка свертывающей системы Таблица 1 - Лабораторные методы исследования при почечной колике

В настоящее время предпочтение отдается компьютерной томографии, которая сравнима по дозе облучения с внутривенной урографией, но требует меньше времени для получения результатов и обладает большей точностью в постановке диагноза.

1. 1 Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Лишь в 85% случаев камни содержат соли кальция и могут визуализироваться на пленке.
2. 2 Внутривенная урография: перед выполнением рентгенографии брюшной полости в вену вводится контраст, который выводится из крови почками и "подсвечивает"собирательную систему (лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). После введения контраста выполняется серия снимков (через 1, 5, 10 и 15 минут после введения). Исследование противопоказано больным с отягощенным аллергическим анамнезом, пациентам с почечной недостаточностью, принимающим метформин.
3. 3 УЗИ – этот метод исследования стоит на первом месте у беременных и пациентов педиатрического профиля. Метод обладает меньшей точностью, врачу трудно диагностировать конкременты мочеточника. Однако ультрасонография позволяет достаточно хорошо определять уролиты лоханки почки и мочевого пузыря.
4. 4 Ретроградная пиелография (введение контрастного вещества в мочеточник при цистоскопии с последующей серией рентгеновских снимков).

Рисунок 2 –Внутривенная урография: на снимке определяется расширение собирательной системы (лоханки и мочеточника, который расширен на всем его протяжении) правой почки, которая может указывать на наличие конкремента в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

После подтверждения диагноза пациенту назначается лечение.

5. Алгоритм неотложной помощи в стационаре

Оказание неотложной помощи невозможно без адекватного обезболивания.

1. 1 Назначаются НПВС (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, анальгин, баралгин и другие препараты метамизола натрия, внутримышечно, схемы приведены в таблице ниже).
2. 2 Облегчению болей способствует назначение спазмолитиков (папаверин, дротаверин, тамсулозин, доксазозин).
3. 3 При устойчивом болевом синдроме могут быть назначены наркотические анальгетики (промедол, морфин, трамал) в сочетании со спазмолитиками.

После купирования болей и полноценного обследования производится выбор тактики дальнейшего лечения:

1. 1 Активное наблюдение.
2. 2 Неотложные хирургические вмешательства.
3. 3 Окончательное удаление камней из почек, мочеточника и мочевого пузыря.

Активное наблюдение заключается в симптоматическом лечении до выхода камня в мочевой пузырь.

Вероятность самопроизвольного выхода камня определяется его размерами и локализацией. Консервативное ведение в течение первых двух месяцев показано при размере конкремента не более 7 мм, неосложненной обструкции и отсутствии клинических проявлений.

К неотложным хирургическим методам временного устранения обструкции относят чрескожную нефростомию и постановку стента в просвет мочеточника.

Обе операции позволяют быстро устранить обструкцию, стабилизировать состояние пациента и облегчить болевой синдром.

Показания к этим операциям:

1. 1 большие размеры камня (более 7 мм);
2. 2 сохранение болевого синдрома на фоне проводимой терапии;
3. 3 наличие сопутствующей инфекции;
4. 4 при высоком риске развития пионефроза или сепсиса;
5. 5 при двухсторонней обструкции мочеточников;
6. 6 при поражении единственной почки.

Чрескожная нефростомия выполняется под внутривенной анестезией в сочетании с местным обезболиванием. Через кожный доступ в поясничной области под контролем ультрасонографии/КТ производится дренирование лоханки почки (в ее просвет вводится дренаж, выводящий мочу наружу).

Стентирование может быть наружным (стент выводит мочу наружу) и внутренним (стент не сообщается с окружающей средой и отводит мочу в мочевой пузырь).

При нефростомии может выполняться наружное стентирование мочеточника. Для постановки внутреннего стента необходимо выполнить цистоскопию.

После стабилизации состояния больного урологи подбирают один из окончательных методов удаления конкрементов:

1. 1 ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
2. 2 Уретероскопия с контактной литотрипсией, эвакуацией камня специальной корзинкой.
3. 3 Чрескожная нефролитотрипсия.
4. 4 Лапароскопическая уретеролитотомия.
5. 5 Открытая уретеролитотомия.

Подробно об оперативных методах лечения мочекаменной болезни можно читать здесь (перейдите по внутренней ссылке).

6. Особенности ведения беременных

При беременности происходит внешнее сдавление увеличенной маткой мочевого пузыря и мочеточников, что приводит к нарушению оттока мочи от лоханок почек и повышению риска инфицирования (цистит, пиелонефрит).

1. 1 У беременных на первое место в диагностике мочекаменной болезни и почечной колики выходит УЗИ.
2. 2 При неэффективности ультрасонографии может выполняться МРТ.
3. 3 Рентгенологические исследования в первом триместре беременности должны использоваться лишь при неэффективности УЗИ и МРТ.
4. 4 Лечение приступа почечной колики у беременных достаточно затруднительно и требует тесного сотрудничества пациентки и врачей.
5. 5 При невозможности самостоятельного выхода камня из чашечно-лоханочной системы и мочеточника, при развитии осложнений (риск индукции преждевременных родов, инфекционные осложнения, неэффективность консервативного лечения, появление признаков почечной недостаточности) требуется постановка чрескожной нефростомы или временного мочеточникового стента.
6. 6 В сложных случаях может выполняться уретероскопия с дроблением и удалением конкрементов. Уретероскопия при беременности может выполняться лишь в специализированных центрах.
7. 7 Беременность является абсолютным противопоказанием к выполнению ДУВЛ.

7. Почечная колика у детей

Более 1% от всех пациентов с почечной коликой - дети до 18 лет. Дети являются группой пациентов с высоким риском рецидивирования мочекаменной болезни.

1. 1 У детей необходимо проводить химический анализ конкрементов, оценивать наличие нарушений обмена веществ.
2. 2 Основной метод инструментальной диагностики у детей – ультрасонография.
3. 3 При неэффективности УЗИ возможно выполнение МРТ.
4. 4 Рентгенологические методы исследования (рентгенография, урография, КТ) применимы в случае неэффективности УЗИ и МРТ.
5. 5 Показания к нефростомии, ДУВЛ, уретероскопии у детей не отличаются от таковых у взрослых. Полученные при дроблении фрагменты у детей отходят легче. Маленькие пациенты с размерами камней до 20 мм являются идеальными кандидатами для ДУВЛ.

8. Профилактические мероприятия

1. 1 Пациентам с уролитами мочеточника, с высокой вероятностью их спонтанного выхода назначаются препараты НПВС в виде таблеток или суппозиториев. Прием Диклофенака в дозе 100-150 мг/ сутки в течение 3-10 дней уменьшает вероятность повторного болевого приступа.
2. 2 К снижению вероятности рецидива колики приводит прием альфа-адреноблокаторов (доксазозин, теразозин, тамсулозин).
3. 3 Увеличение суточного объема диуреза вне приступа (2 литра в сутки и более при отсутствии противопоказаний). Увеличение диуреза необходимо достигать за счет повышения потребления питьевой негазированной воды. Суточный объем выпиваемой жидкости – 2.5 – 3 литра. Объем жидкости распределяется равномерно на весь день. Для питья необходимо подбираться напитки с нейтральной кислотностью (обычная питьевая вода).
4. 4 При наличии камней в собирательной системе - избегать тепловых процедур, приводящих к обезвоживанию организма (бани, сауны, перегревание в летнее время).
5. 5 Пациенту рекомендовано придерживаться сбалансированной диеты, богатой овощами и пищевыми волокнами (овощи, каши – овсяная, перловая). Суточный рацион должен содержать нормальное количество кальция (1 – 1.2 г/сутки), ограниченное количество хлорида натрия (4-5 г/сутки) и животных белков (0.8-1.0 г/кг массы тела в сутки). Важно понимать, что потребности организма в белках обратно зависят от возраста пациента, и назначение низкобелковой диеты может быть противопоказано пациентам педиатрического профиля.
6. 6 После химического анализа конкремента и определения его природы подбирается специфическая диета и назначается консервативная терапия.

9. Диета в профилактике рецидивов

Основной смысл диеты в профилактике рецидивов мочекаменной болезни и почечной колики заключается в формировании суточного рациона без избытка какой-либо из продуктовой групп.