Тиреотоксикоз щитовидной железы: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Исходя из этих определений, гипертиреоз — одна из причин тиреотоксикоза.

Обусловленные гипертиреозом

Гиперстимуляция щитовидной железы ДТ3 Хашитоксикоз Тиреотропинома гипофиза Резистентность к тиреоидным гормонам гипофиза (избыток ТТГ) Трофобластная опухоль, синтезирующая ХГЧ с тиреотропной активностью Тиреоидные узлы с автономной функцией Токсическая аденома Многоузловой токсический зоб Рак щитовидной железы (редко)

Не связанные с гипертиреозом

Воспаление щитовидной железы Немой и послеродовой тиреоидиты Подострый тиреоидит Лекарственный тиреоидит (амиодароновый) Экзогенное введение тиреоидного гормона Передозировка левотироксина натрия при заместительной терапии Левотироксин натрия, используемый не при заболеваниях щитовидной железы Эктопическая ткань щитовидной железы Метастазы рака щитовидной железы Струма яичника (тератома, содержащая функционирующую тиреоидную ткань)

В соответствии с принятым в эндокринологии делением заболеваний системы «гипоталамус—гипофиз—периферическая железа» тиреотоксикоз иногда разделяют на две группы — первичный и вторичный.

• Причина первичного тиреотоксикоза — гиперсекредия гормонов щитовидной железы, обусловленная патологическим процессом в самой железе (токсическая аденома, ДТЗ и др.). В этом случае уровень в крови ТТГ будет понижен, а тиреоидных гормонов — повышен.
• Причина вторичного тиреотоксикоза — гиперсекреция тиреоидных гормонов, обусловленная чрезмерным синтезом ТТГ.

Тиреотоксикоз чаще развивается у курильщиков. ДТЗ чаще возникает у женщин более молодого возраста, чем токсический узловой зоб.

Субклининеский тиреотоксикоз щитовидной железы

Субклинический тиреотоксикоз определяется как сочетание пониженной концентрации ТТГ на фоне нормального уровня тиреоидных гормонов. В случае получения характерных для субклинического тиреотоксикоза лабораторных показателей ТТГ и тут, анализ должен быть повторён для исключения лабораторной ошибки.

Субклинический тиреотоксикоз можно разделить на эндогенный, когда он развивается при узловом зобе или ДТЗ, и экзогенный, если он обнаружен на фоне лечения левотироксином натрия.

Установлено, что субклинический тиреотоксикоз — фактор риска остеопороза и фибрилляции предсердий.

Риск переломов у женщин снижается до нормы, если из группы наблюдения исключить тех, у кого в анамнезе отмечался тиреотоксикоз.

Нет необходимости назначать какую-либо тиреостатическую терапию большинству больных с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом, у которых не обнаружен узел щитовидной железы или у которых нет передозировки левотироксина натрия. Нужно лишь исследовать у них содержание ТТГ и Т4 каждые 6 мес. Если у пожилых больных остеопороз или фибрилляция предсердий вызваны скрытым тиреотоксикозом или он ухудшает их течение, тогда оптимальным будет назначение радиойод-терапии.

У больных экзогенным субклиническим тиреотоксикозом доза левотироксина натрия должна быть снижена, за исключением тех пациентов, которым необходимо поддерживать подавленный уровень ТТГ после удаления рака щитовидной железы. Доза левотироксина натрия у больных гипотиреозом может быть уменьшена в следующих случаях:

• впервые на фоне лечения возникают фибрилляция предсердий, стенокардия или сердечная недостаточность;
• ускоряется потеря костной ткани;
• концентрация Т3 находится на верхней границе нормы.

Симптомы и признаки тиреотоксикоза щитовидной железы

Повышенная температура тела.

Пониженная масса тела

Хроническая повышенная потливость.

Удлинено ногтевое ложе и увеличена светлая прикорневая зона.

Выпадение волос. Зуд кожи

Влажные подмышечные впадины.

Ладони тёплые и влажные («тёплый влажный домик»).

Липкая, влажная кожа.

Появление седых волос

Боли в икроножных мышцах.

Ночные судороги в ногах.

Усталость в ногах.

Потеря мышечной массы.

Ногти ложкообразные, исчерченные, слоятся

Следует заметить, что при ДТЗ не все глазные симптомы обусловлены гиперсекрецией тиреоидных гормонов. Большая часть связана с отёком ретробульбарных тканей, который вызван аутоиммунным процессом. Однако, так как эти два состояния — ДТЗ и эндокринная офтальмопатия — часто сочетаются, то выявление любых глазных симптомов должно быть поводом для эндокринолога к проведению диагностического поиска тиреотоксикоза.

Инструментальное обследование тиреотоксикоза щитовидной железы

Гормональное обследование и диагностические тесты

Патогенез симптомов и признаков

Стимуляция у больных тиреотоксикозом энергообмена и теплопродукции проявляется повышением основного обмена, аппетита, непереносимостью жары и устойчивостью к холоду, а также субфебрильной температурой тела. Усиленный аппетит обычно не компенсирует повышенную потребность организма в калориях, и масса тела больных понижается.

Очень характерны влажные тёплые кожные покровы и повышенная потливость. Локти гладкие и розовые. Нередко присутствует румянец на щеках, и больные быстро краснеют. Ладони розовые и практически не отличаются от «печёночных», а на коже туловища могут возникать телеангиэктазии. В некоторых случаях развивается диффузная гиперпигментация как при болезни Аддисона, но без гиперпигментации слизистых оболочек щёк. Гиперпигментация обусловлена гиперсекрецией АКТГ в ответ на повышенный обмен кортизола при тиреотоксикозе. Также могут быть участки витилиго. Волосы тонкие и ломкие, отмечаются повышенное их выпадение и склонность к раннему поседению. Ногти мягкие, ломкие, с исчерченностью, нередко «ложкообразные», легко отделяются от ногтевого ложа (онихолизис). Под ногтями часто накапливается трудно удаляемая грязь. Лучше всего эти изменения видны на IV пальце и сочетаются с тонкой лоснящейся кожей вокруг ногтя.

Повышенный распад белка преобладает над усиленным его синтезом при тиреотоксикозе, что ведёт к снижению мышечной массы, общей слабости, быстрой утомляемости и умеренной гипоальбуминемии. Мышечная слабость развивается преимущественно в проксимальных отделах конечностей. Мышцы чаще страдают у мужчин, чем у женщин. Причина этих нарушений — снижение на фоне тиреотоксикоза фосфорилирования креатинина.

При тиреотоксикозе экскреция кальция и фосфора с мочой и стулом повышена, что способствует деминерализации костей и патологическим переломам, особенно у пожилых. Нередко выявляются гиперкальциемия, повышение уровней термолабильной щелочной фосфатазы и остеокальцина, несмотря на сниженное содержание ПТГ в крови. Нарушение кальциевого обмена — результат прямого стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на резорбцию кости.

Повышенная активность сердечно-сосудистой системы становится результатом тиреогенного гиперметаболизма и обеспечивает у больных тиреотоксикозом высокую теплоотдачу организма на фоне избыточной теплопродукции. Тахикардия — постоянный симптом тиреотоксикоза и в отличие от неврогенной сохраняется во время сна с частотой более 90 в минуту. Пульсовое давление повышается в результате как возрастания систолического АД, так и снижения диастолического АД. Сила сердечных сокращений увеличивается, что ощущается больным как сердцебиение, а при осмотре проявляется расширением зоны верхушечного толчка, и создаётся впечатление увеличения границ сердца, что обычно не подтверждается при рентгенологическом обследовании. Иногда прослушивается систолический шум на верхушке, а на эхокардиограмме выявляется пролапс митрального клапана, что, вероятно, является результатом мышечной дисфункции сосочковых мышц. Все эти проявления исчезают после устранения тиреотоксикоза. Аритмии сердца, как правило суправентрикулярные, часто сопутствуют тиреотоксикозу. Сердечная недостаточность развивается нечасто и обычно у больных с предшествовавшей тиреотоксикозу болезнью сердца. Хотя так называемое тиреотоксическое сердце без другой кардиологической сопутствующей патологии и развивается, но редко и в сочетании с предсердной фибрилляцией. Восстановить синусовый ритм при некомпенсированном тиреотоксикозе обычно не удаётся. Независимо от типа нарушения ритма, чувствительность к сердечным гликозидам снижена, вероятно, вследствие повышенного метаболизма лекарстванных средств, и терапевтический эффект появляется только на фоне высоких доз. Инфаркт миокарда нельзя отнести к типичным осложнениям, но у больных стенокардией частота и интенсивность болей при тиреотоксикозе усиливаются.

Повышенный аппетит — типичный симптом тиреотоксикоза, но обычно он не компенсирует высокой потери энергии, и масса тела падает. У 1/3 пожилых больных тяжёлым тиреотоксикозом развивается не гиперфагия, а анорексия. Перистальтика кишечника ускорена, что сопровождается умеренной мальабсорбцией жира и учащением слабо оформленного стула, хотя диарея для тиреотоксикоза нехарактерна. Часто развивается желудочная ахлоргидрия, которая восстанавливается после устранения тиреотоксикоза. Печёночная дисфункция особенно часто развивается при тяжёлом тиреотоксикозе и проявляется гипо-протеинемией. В особенно тяжёлых случаях можно обнаружить гепатомегалию и желтуху. Увеличение селезёнки обнаруживают у 10% больных.

Для больных тиреотоксикозом характерны повышенная нервная возбудимость, эмоциональная лабильность и гиперкинезы. Повышенная физическая и психическая утомляемость — результат как мышечной слабости, так и бессонницы. Гиперкинезия проявляется тем, что при опросе больные сидят неспокойно, меняют непрерывно положение, постукивают пальцами по столу и т.п. Движения быстрые, резкие, избыточные и нередко бесполезные. При обследовании выявляют мелкий ритмичный тремор рук, языка и прикрытых век.

Часто при тиреотоксикозе развивается ретракция верхнего века. Движения век не плавные, а скачкообразные, и прикрытые веки мелко дрожат. Эти глазные симптомы обусловлены повышенной адренергической активностью, и их важно отличать от проявлений инфильтративной офтальмопатии, сопровождающей ДТЗ.

Либидо при тиреотоксикозе повышается как у мужчин, так и у женщин. Повышенной скоростью конверсии андрогенов в эстрогены обусловлено развитие гинекомастии у 5% мужчин с тиреотоксикозом.

Общее число лейкоцитов часто снижено за счёт падения количества нейтрофилов. Абсолютное число лимфоцитов нормальное или повышено, что отражается в относительном лимфоцитозе. Число моноцитов и эозинофилов также может увеличиваться. Полагают, что эти изменения — результат прямого влияния тиреоидных гормонов на лимфоидную ткань. У больных повышена чувствительность к антикоагулянтам кумаринового ряда вследствие ускоренного клиренса витамин К-зависимых факторов свёртываемости.

Толерантность к глюкозе при тиреотоксикозе снижается, несмотря на гиперинсулинемию, что отражает антагонистическое взаимодействие тиреоидных гормонов и инсулина. Этим обусловлены нередкое развитие сахарного диабета у больных тиреотоксикозом и ухудшение течения ранее возникшего диабета.

Хотя повышается как синтез, так и катаболизм триглицеридов и холестерина, но последний преобладает, что сопровождается увеличением в крови содержания свободных жирных кислот, глицерина и снижением концентрации холестерина; уровень триглицеридов плазмы обычно незначительно понижен. Больные склонны к кетозу и развитию жировой инфильтрации печени.

Сопутствующие состояния, болезни и осложнения

Ниже представлены состояния, болезни и осложнения, сопутствующие тиреотоксикозу.

• Различные болезни, сопровождаемые тиреотоксикозом.
• Аутоиммунные болезни.
• Тиреотоксический криз.
• Гипертермия.
• Повышенный основной обмен.
• Генерализованная липодистрофия.
• Претибиальная микседема.
• Гнездовая алопеция.
• Крапивница.
• Онихолизис.
• Myasthenia gravis, миастенический криз.
• Вторичная/неспецифическая миопатия.
• Тиреоидная акропатия.
• Остеопороз/остеопения.
• Остеопороз у мужчин.
• Гипокапния/гипокарбия.
• Системная гипоксия.
• Заложенность носа.
• Тиреотоксическая кардиопатия.
• Синусовая/суправентрикулярная тахикардия.
• Тахиаритмия.
• Трепетание предсердий.
• Фибрилляция предсердий.
• Вентрикулярная эктопия.
• Вентрикулярный синдром преждевременного возбуждения.
• Артериальная гипертензия.
• Повышенный сердечный выброс.
• Пролапс митрального клапана.
• Кардиомиопатия.
• Стенокардия.
• Нарушение моторики пищевода.
• Гипергастринемия.
• Жировая дистрофия печени.
• Зуд ануса.
• Камни (содержащие кальций) почек/нефролитиаз/уролитиаз.
• Преренальная азотемия.
• Острая азотемия.
• Периодические параличи.
• Нейролептический злокачественный синдром.
• Тиреотоксический периодический паралич.
• Офтальмоплегия.
• Ксерофтальмия.
• Эзотропия.
• Потеря остроты зрения.
• Тиреотоксическая офтальмопатия.
• Экзофтальм.
• Метаболическая энцефалопатия.
• Галлюцинации.
• Вторичный психоз (симптоматический).
• Быстрая утомляемость.
• Привычный аборт (спонтанный, повторный).
• Ановуляторные циклы.
• Овариальная дисфункция.
• Гинекомастия.
• Дефицит гонадотропинов у женщин.
• Импотенция/эректильная дисфункция.
• Эозинофилия.
• Лимфоцитоз.
• Гипергликемия/сахарный диабет.
• Алкалоз.
• Гиперкальциемия.
• Гиперкальциурия.
• Гиперфосфатемия.
• Гипомагниемия.
• Васкулярные головные боли (мигрень).

Тиреотоксический криз

Общие мероприятия.

• Назначают обычные антиаритмические препараты, в том числе и дигоксин (больше средней дозы), после коррекции гипокалиемии.
• В случае необходимости назначения антикоагулянтов (при фибрилляции предсердий) нужно иметь в виду повышенную чувствительность к варфарину больных тиреотоксикозом.
• Для снятия возбуждения внутримышечно вводят хлорпромазин 50—100 мг. Кроме того, поскольку он обладает центральным гипотермическим действием, его можно использовать для устранения гипертермии.
• Если есть подозрение на инфекцию, назначают антибиотик с широким спектром действия.

Специфическое лечение.

• Полное подавление синтеза тиреоидных гормонов:
  • лечение начинают с назначения антитиреоидного препарата: пропилтиоурацил 200—300 мг каждые 6 ч через назальный зонд. Пропилтиоурацил предпочтительнее тиамазола, так как он блокирует образование в периферических тканях Т3 из Т4; вместе с тем доказательных данных преимущества пропилтиоурацила по сравнению с тиамазолом нет;
  • через 6 ч после введения пропилтиоурацила (или тиамазола) вводят 60 мг калия йодида через назальный зонд каждые 6 ч; если препарат йода ввести до антитиреодного, то йод может использовать гиперактивную щитовидную железу для дополнительного синтеза тиреоидных гормонов, что способно ухудшить течение криза.

  Тиреотоксический гипокалиемический периодический паралич

  Симптомы обычно уменьшаются в течение 2—4 ч, и полное восстановление функций происходит через 24—48 ч. Наиболее частая форма — периодический паралич. Паралич слабо выражен, обычно вовлечены дистальные отделы нижних конечностей. Проявления уменьшаются на фоне эффективного лечения тиреотоксикоза. Провоцируют приступы приём углеводов, введение препаратов инсулина, холод и интенсивные физические нагрузки.

  Причина — нарушение функции ионных каналов клеточных мембран.

  Чаше возникает у представителей азиатской расы (5—10% пациентов с тиреотоксикозом), реже — у европейцев (0,1—0,2%).

  Клинические проявления тиреотоксикоза могут быть очень слабыми, поэтому рекомендуют у всех больных с явлениями периодического паралича исследовать содержание ТТГ. Во время приступов паралича выявляют низкий уровень калия. В фазе восстановления функции повышено содержание креатинфосфокиназы.

  Лечение заключается в назначении препаратов калия во время приступа (обычно внутрь) и при устранении тиреотоксикоза. β-Адреноблокаторы не влияют на проявления этого синдрома.

  Лечение тиреотоксикоза щитовидной железы

  Лечение тиреотоксикоза имеет два основных направления:

  • устранение гиперсекреции тиреоидных гормонов щитовидной железой (базисное лечение);
  • блокирование в той или иной степени биологического действия тиреоидных гормонов (дополнительное к базисному лечение).

  Первой линией лечения тиреотоксикоза в России и в европейских странах служат антитиреоидные препараты, в США — радио-йод-терапия.

  Ятрогенный тиреотоксикоз устраняется с отменой тиреоидного препарата. Узлы щитовидной железы и другие опухоли, вызывающие тиреотоксикоз, удаляют хирургически.

  С лечением синдрома тиреотоксикоза всё значительно сложнее, чем с синдромом гипотиреоза. Во-первых, тиреотоксикоз - грозный процесс: самым опасным осложнением является тиреотоксическое поражение сердца, быстро приводящее к серьёзным нарушениям ритма, к сердечной недостаточности и даже к летальному исходу. Во-вторых, устранить тиреотоксикоз непросто: надо найти и устранить его причину.

  Для того чтобы правильно подобрать лечение тиреотоксикоза, надо точно знать, какое именно заболевание его вызвало.

  Вернёмся к трём группам причин тиреотоксикоза и разберёмся с тактикой ведения в каждой группе.

  Повышение работы щитовидной железы, гиперпродукция тиреоидных гормонов (болезнь Грейвса-Базедова, функциональная автономия ЩЖ).

  К этой группе относятся заболевания, при которых железа перестаёт подчиняться командам гипофиза. «Горшочек, не вари!» - кричит ТТГ, снизившись до исчезающе малых значений, полностью прекратив стимуляцию железы. Но, несмотря на это, фабрика по производству тиреоидных гормонов продолжает работать с перевыполнением плана. Гормоны при этом образуются в таких больших количествах, что происходит отравление организма.

  Чтобы затормозить работу разбушевавшейся железы, назначаются препараты, которые называются тиростатики. К этой группе относятся тиамазол (тирозол, мерказолил) и пропилтиоурацил (про-пицил). Тиростатики блокируют работу фермента тиропероксидазы (ТПО). В итоге производство гормонов снижается, тиреотоксикоз идёт на убыль.

  Если назначенная доза тиростатиков высока, то работа железы останавливается, развивается медикаментозный гипотиреоз. Поскольку гипотиреоз, как и тиреотоксикоз, является патологическим состоянием (засуха не лучше наводнения), приходится одновременно с тиростатиками назначать левотироксин, чтобы в процессе лечения сохранялся эутиреоз.

  Лечение тиреотоксикоза по схеме «тиростатики + левотироксин» называется «блокируй и замещай».

  Если тиростатики назначаются в небольших дозах, то можно поддерживать состояние эутиреоза без добавления к лечению левотироксина. Такая схема называется «блокируй».

  В зависимости от клинической ситуации врач выбирает оптимальную схему для каждого конкретного пациента. Задача - добиться эутиреоза (нормализации уровня Т4 своб. и Т3 своб.). Нормализация ТТГ при тиреотоксикоз происходит медленно - он может оставаться пониженным несколько месяцев при уже достигнутом эутиреозе.

  Одновременно с тиростатиками для защиты сердца при тиреотоксикозе назначаются бета-адреноблокаторы, они устраняют тахикардию и гипертонию, снижают риск аритмий.

  Лечение тиростатиками небезопасно. Эти препараты могут в некоторых случаях угнетать кроветворение, поэтому на фоне лечения тиростатиками врач регулярно назначает не только исследование гормонов, но и клинический анализ крови.

  После достижения эутиреоза на тиростатиках обсуждается дальнейшая тактика лечения. Существует три варианта дальнейших действий:

  • продолжение лечения тиростатиками (не более 1,5 лет);
  • хирургическое лечение (тиреоидэктомия);
  • деструкция железы при помощи радиоактивного йода.

  После радикального лечения (тиреоидэктомия, радиойод) достигается стойкий гипотиреоз, назначается заместительная терапия препаратами левотироксина.

  Повреждение (разрушение) фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого в кровеносное русло.

  При деструктивных тиреоидитах железа не производит избыток гормонов, но количество гормонов, попавших в кровоток из разрушенных фолликулов железы, настолько велико, что развивается синдром тиреотоксикоза.

  Этот тиреотоксикоз продолжается относительно недолго - от нескольких недель до нескольких месяцев, пока не израсходуется весь избыточный объём гормонов. Новые порции тиреоидных гормонов в этот период не вырабатываются (ТТГ снижен из-за тиреотоксикоза, стимуляции железы нет). Тиреотоксикоз при деструктивных тиреоидитах не требует лечения тиростатиками. Какой смысл тормозить производство, которое и так остановилось?

  Обычно назначаются бета-адреноблокаторы для защиты сердца.

  В некоторых случаях для торможения деструктивного процесса в железе назначаются коротким курсом глюкокортикостероиды (преднизолон).

  Передозировка препаратов тиреоидных гормонов.

  Эта ситуация возникает, когда пациент получает левотироксин в дозе, превышающей необходимую, или принимает его без показаний. В итоге - вместо эутиреоза развивается тиреотоксикоз. Лечение состоит в снижении дозы (отмене) левотироксина.

  Теперь, надеюсь, вам понятна логика подхода к лечению синдрома тиреотоксикоза.

  Антитиреоидные препараты группы тионамидов

  Поддерживающую терапию проводят непрерывно в течение 1—1,5 лет, так как именно за этот период ожидается развитие ремиссии ДТЗ. Через 1 — 1,5 года непрерывного лечения тиреостатик отменяют и наблюдают за развитием рецидива/ремиссии ДТЗ. Ремиссия развивается приблизительно у 1/3 больных. Если после отмены препарата развивается рецидив тиреотоксикоза, решают вопрос о необходимости радиотерапии или хирургического лечения ДТЗ.

  Если после отмены тиамазола симптомы тиреотоксикоза возобновляются, а больному по той или иной причине невозможно провести хирургическое удаление щитовидной железы или радиотерапию, то можно продолжить лечение малой дозой тиреостатика длительное время, до нескольких лет.

  Побочные эффекты проявляются следующими симптомами:

  • аллергия (кожные высыпания, крапивница, артралгия и др.);
  • холестатическая желтуха;
  • желудочно-кишечная диспепсия;
  • васкулит на фоне лечения пропилтиоурацилом, при котором определяют антинейтрофильные питоплазматические антитела (редкий побочный эффект);
  • агранулоцитоз у 0,1-0,5% больных в первые 3—6 мес лечения (чаще у женщин); он возникает неожиданно, в связи с чем регулярное исследование общего анализа крови бессмысленно; только в случае неожиданного повышения температуры тела или боли в горле необходимы срочный общий анализа крови и отмена антитиреоидного препарата;
  • язвенное поражение кожи;
  • гломерулонефрит;
  • лихорадка;
  • кровоточивость дёсен.
  β-Адреноблокаторы

  β-Адреноблокатор пропранолол вызывает быстрое уменьшение проявлений тиреотоксикоза, связанных главным образом с повышенной адренергической активностью (тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, нервозность и потливость). Он также умеренно блокирует периферическую трансформацию T4 в более биологический активный Т3. Дозу подбирают по частоте сердечных сокращений, целевое значение которой 70—80 в минуту. Препараты этой группы назначают для быстрого уменьшения симптомов тиреотоксикоза на фоне гиперсекреции тиреоидных гормонов. β-Адреноблокаторы обязательно назначают одновременно с антитиреоидными препаратами. Как только полностью реализуется в течение нескольких недель действие антитиреоидных препаратов (тиамазола) и синтез тиреоидных гормонов станет нормальным (эутиреоз), β-адреноблокаторы можно постепенно отменить. Обычно курс лечения β-адреноблокаторами на фоне антитиреоидных препаратов составляет 4—8 нед.

  Другие методы лечения тиреотоксикоза

  Радиоиодтерапия, а также хирургическое лечение зависят от диагноза (ДТЗ, токсическая аденома и др.).

  📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎